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분야별정보

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의료급여사업

의료급여보장제도는 생활이 어려운 자에게 의료급여를 실시함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지함을 목적으로 함

지원대상

기초의료급여 수급권자

부양의무자가 없거나 부양의무자가 있어도 부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없는 자로서, 소득인정액이 소득인정액이 기준중위소득의 40% 이하인 자

의료급여법에 의한 수급권자

행려환자

타법에 의한 수급권자

  • 『재해구호법』에 의한 이재민
  • 『의사상자 예우에 관한 법률』에 의한 1~6급 의상자 및 의사자 유족
  • 『입양특례법』에 의해 국내에 입양된 18세 미만의 입양아동
  • 『국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률』『독립유공자 예우에 관한 법률』, 『보훈대상자 지원에 관한 법률』에서 정하는 국가유공자 및 그 가족/유족
  • 『문화재 보호법』에 의한 중요무형문화재 보유자 및 그 가족
  • 『북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한법률』에 적용받고 있는 북한 이탈주민과 그 가족
  • 『5ㆍ18 민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률』에 의한 5ㆍ18 민주화운동 관련자 및 가족/유족
  • 『노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률』에 따른 노숙인 등(‘12.6.8시행)

지원유형

1종 수급권자

  • 기초의료급여수급자 : 근로무능력가구, 시설수급자, 중증 및 희귀난치성 질환자로서 산정특례 등록한 본인
  • 행려환자
  • 타법적용자 : 이재민, 의상자 및 의사자의 유족. 입양아동(18세미만), 국가 유공자, 중요무형문화재 보유자, 북한이탈주민, 5ㆍ18민주화 운동관련자, 노숙인

2종 수급권자

기초의료급여수급자 중 1종 수급대상이 아닌 가구

급여기준

급여내용

진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술과 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송 등(의료급여법 제7조)

급여범위 및 급여비용

건강보험과 유사(정신과 등 일부 수가체계 상이)

급여절차 : 3단계

급여절차에는 3단계가 있는데, 1단계에는 의원,보건기관(보건소,보건지소,보건진료소),보건의료원이 있고, 2단계에는 병원 종합병원이 있습니다. 3단계에는 복지부장관이 지정한 제3차진료기관(25개기관)이 있습니다. 1단계에서 2단계에 의뢰(의료급여의뢰서)를 하면 2단계에서 3단계로 의뢰(의료급여의뢰서)합니다. 3단계에서 검토후 2단계로 회송(의사소견서)하면 2단계에서 1단계로 회송(의사소견서)되는 과정입니다.

의료급여 본인부담 보상금제도(시행령 제13조제5항)

개념

수급권자의 급여대상 본인부담금이 대통령령에서 정하는 금액을 초과한 경우 그 초과금액의 100분의 50에 해당하는 금액 보상(노인틀니 제외)

지급기준

1종 수급권자

매30일간 급여 항목에 대하여 2만원을 초과한 경우 초과금액의 50% 보상

2종 수급권자

매30일간 급여 항목에 대하여 20만원을 초과한 경우 초과금액의 50% 보상
※ 진료기간이 30일 미만이라 하더라도 본인부담액이 1종 수급권자는 2만원, 2종 수급권자는 20만원을 초과한 경우 초과금액의 50% 보상

입원진료비 외에 외래진료비 · 약제비도 포함

본인부담금 상한제(시행령 제13조제6항)

개념

수급권자의 급여대상 본인부담금이 대통령령에서 정하는 금액을 초과한 경우 그 초과금액의 전액에 해당하는 금액 보상(노인틀니 제외)

지급기준

1종 수급권자

매30일간 급여 항목에 대하여 5만원을 초과금액 전액

2종 수급권자

매 6개월간 급여항목에 대하여 60만원을 초과한 경우 초과금액 전액

본인부담금 보상제를 선 적용한 후 본인부담금이 일정 수준(상한 기준액)을 초과한 경우, 사후에 해당 시·군·구청장은 그 초과금액을 수급권자에게 지급함

입원진료비 외에 외래진료비 · 약제비도 포함

장애인보장구 지원(법 제13조 동시행규칙 제25조)

지원대상

  • 의료급여 수급권자 중 『장애인복지법』에 따라 등록한 장애인

법적근거

  • 『의료급여법』 제13조(장애인에 대한 특례)
  • 『의료급여 시행규칙』제25조 (장애인보장구 지급기준 등)
  • 『임신·출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법』 제4조(보장구의 처방 및 검수확인) 및 제5조

지급기준

  • 등록된 장애와 다른 유형의 보장구를 청구한 경우 지급 불가 하며, 중복장애등록자는 해당용도의 보장구 지급 가능
  • 보장구는 재료의 재질, 형태, 기능 및 종류를 불문하고 동일 보장구 유형별로 1인당 내구연한의 기간 내에 1회만 인정
  • 보장구에 대한 유형별 기준액, 고시금액 및 실구입 금액 중 최저금액에 해당하는 금액을 기준으로 지급
    • 기금에서 부담하는 금액외의 금액은 수급권자가 전액 부담
    • 보장구 사용에 따른 수리비용은 지원하지 않으며
      * 다만, 전동휠체어, 전동스쿠터용 전지(배터리) 지원(‘10.12.15시행)

장애인 보장구 지원 절차

  • 장애인보장구 급여 신청서 및 장애인보장구 처방전 제출(1개월 이내 발행, 검사결과지(전동보장구 신청시), 가족이 신청할 경우 가족관계증명서 제출
  • 신청자를 방문하여 보장구 지원 적격·부적격 여부 판단
  • 적격·부적격 여부 판단하여 신청자에게 서면 통보
  • 적격 통지시 보장구 제작·판매업체에서 보장구 구입
  • 보장구 검수
  • 구입비용 청구(수급권자 본인, 그 가족 및 법정대리인)
    ※ 적격통보를 받은 날로부터 6개월 내 보장구 지급청구서 제출
  • 구입비용 지급
  • 사후점검

임신·출산 진료비 지원(의료급여법 시행규칙 제8조의 2)

지원대상

의료급여수급자 중 임신이 확인된 자

※ 의사소견서 발행시점에 임신 중인 경우에만 신청 가능, 의사소견서 발행 시점에서 이미 출산 경우에는 신청할 수 없음

신청방법 및 제출서류

  • 의료급여수급자는 임신·출산 진료비 지원(변경) 신청서 등의 서류를 시장(읍·면·동)에게 제출

※ 의사소견서는 발행한 지 1주일 이내만 인정

법적근거

  • 『의료급여법 시행규칙』 제8조의 2
  • 『임신·출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법』
  • 『급여비용의 예탁 및 지급에 관한 규정』제26조~제30조

지원금액 및 사용밥법

  • 1, 2종 구분 없이 50만원(다태아인 경우에는 70만원) 지원
  • 임신·출산 진료비는 입원·왜래를 불문하고 의료급여기관에서 산부인과 진료과목으로 진료 받은 본인부담금(비급여 포함, 1일 사용액 한도 없음)
  • 임산부는 임신·출산진료비를 보장기관이 지원결정한 날의 다음날부터 출산예정일+60일 까지 사용.

지원방법

  • 병의원에서는 임산부가 사용한 임신·출산진료를 "의료급여 자격관리 시스템"을 통해 건강보험공단에 차감 요청

노인 틀니 지원(의료급여법 제10조)

지원대상

  • 만 70세 이상(생년월일 기준) 의료급여 수급권자

법적근거

  • 『의료급여법 시행규칙』제 10조
  • 『의료급여법 시행령』제13조제1항〔별표〕1호라목, 2호마목〕

급여 기준

  • 급여 적용 대상: 레진상 완전틀니, 클라스프 부분틀니, 사전 임시틀니, 사후 유지관리
  • 본인부담률: 1종 수급권자 20% · 2종 수급권자 30%, 본인부담금보상제 및 상한제 미적용
  • 급여조건: 7년 주기로 1회 적용, 중복급여 금지
  • 무상보상기간: 3개월 이내 6회에 한하여 무상수리
    * 사전 신청, 등록제(틀니 시술 후 소급 등록 불가)

등록 절차

  • 의료기관에서 진단 후 수급권자에게 틀니 등록 신청서 발급
  • 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터 및 시청에 등록신청서 제출 (발급 후 7일 이내 방문제출)
  • 중복급여여부확인 후 틀니대상자로 적합한 신청인 등록
  • 의료급여기관 재방문하여 틀니시술 시작

건강생활유지비 지원(의료급여법 시행규칙 제28조)

지원대상

  • 1종 수급권자 전체(본인부담면제자, 급여제한자 제외)
  • 본인부담면제자 : 18세 미만자, 희귀난치성질환자, 임산부, 행려환자, 장기이식환자, 가정간호를 받고 있는 자, 선택의료급여기관 이용자

법적근거

  • 『의료급여법 시행규칙』제 28조
  • 『급여비용의 예탁 및 지급에 관한 규정』제 26조~제30조

지원금액

  • 1인당 매월 6천원 지원
    현금지급이 아니며, 수급권자 개인별로 건강보험공단 가상계좌에 매월 1일에 입금

건강생활유지비 잔액 지급(연 1회)

  • 사용하고 남은 금액은 다음해에 보장기관에서 수급권자에게 지급

중증 및 희귀난치질환자 산정특례등록

목 적

  • 보장성 강화를 위하여 중증질환 진료에 대한 본인부담률을 경감 적용하고, 등록관리를 통해 적합한 대상자를 명확히 함으로써 도덕적 해이 방지

지원대상

  • 의료급여수급권자 중 중증질환에 해당하는 암환자
  • 심장 및 뇌혈관질환으로 수술을 한 자, 중증화상환자
    • 다만, 심장·뇌혈관질환은 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도 등록 없이 지원
  • 141개 희귀난치질환자

법적근거

  • 『건강보험법 시행령』제 22조 및 동법 시행규칙 제9조
  • 『건강보험법의 본인일부부담 산정특례에 관한 기준』
  • 『의료급여수가의 기준 및 일반기준』

적용기간

본인부담율 조정 적용기간

  • : 보장기관이 인정한 날부터 5년
  • 심장질환 및 뇌혈관질환 : 수술을 포함한 입원기간 최대 30일
  • 중증화상 : 등록일로부터 1년, 이후 6개월 연장 가능
  • 희귀난치질환 : 보장기관이 인정한 날부터 5년

치료를 위한 입원기간 중 등록 신청한 경우

  • 본인부담금 5% 적용

치료를 위한 수술

  • 진단을 위한 수술로 인한 입원기간 까지 소급하여 5%적용 가능
  • 입원에 대해서는 우선 10%를 적용하고 퇴원 후 신청서를 발급받아 등록 신청한 경우, 환자가 소급적용을 원한다면 수술을 위한 입원기간까지 5% 소급적용 가능
  • 5% 차액에 대해서는 의료기관은 심사평가원에 “정산의뢰”(소멸시효3년)

의료급여 상한일수 및 연장승인 등

의료급여수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 상한일수는 다음과 같습니다.

  • 141개 희귀난치성질환 각 질환별 연간 365일
  • 중증암 등록 질환별 연간 365일
  • 11개 만성고시질환 각 질환별 연간 365일
  • 그 외 기타질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 365일

급여상한일수(365일)를 초과하여 계속 급여를 받아야 하는 경우 의료급여상한일수를 초과하기 전에 시군구청에서 연장승인을 받아야 합니다.

  • 141개 희귀난치성 질환, 중증암 등록 질환, 11개 만성 고시질환 : 90일(1회)
  • 그 외 기타질환 : 90일(1회) + 90일(1회)
  • 연장승인 일수까지 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자는 선택병의원을 지정해서 해당 병의원을 이용하여야 합니다.
  • 선택병의원이 아닌 곳에서 진료가 필요한 경우 선택병의원에서 진료의뢰서를 받아야 합니다.
  • 원칙 : 1차 의료급여기관(의원급) 1곳을 선택
  • 장애인·한센병환자 등 : 1차, 2차 중 선택 / 희귀난치성질환 : 3차까지 선택가능
  • 복합질환자로서 다른 의료기관에 6월 이상 치료 필요시 심의위원회를 거쳐 2차 의료급여기관까지 추가선택 가능
  • 선택병의원이 한의원 또는 치과의원이 아닌 경우 치과의원, 한의원을 각각 추가로 지정 가능
  • 선택병의원 적용대상자가 2007년 7월 1일 이전부터 제2차 또는 제3차 의료급여기관에서 진료를 받고 있는 경우에는 당해 질환 진료 종료시까지 별도의 의료급여 의뢰서 없이 진료를 받을 수 있음.
    ※ 주의사항 : 선택 병·의원 적용대상자라 하더라도 적정급여 일수가 넘었을 경우 연장승인 받아야함
  • 질환이 경증이고 외래진료 치료가 가능한 질환임에도 고의적으로 단기 또는 장기입원(농번기, 겨울철, 가정사정 등)중인 자는 연장불승인

의료급여 제한(법 제15조)

수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시켜 법 제7조의 규정에 의한 의료급여가 필요하게 된 경우

  • 의료급여가 시행되기 이전 의료급여기관의 급여의 제한 사유 통보에 의거 보장기관이 급여제한 대상으로 결정한 진료

수급자가 정당한 이유 없이 이 법의 규정이나 의료기관의 진료에 관한 지시에 따르지 아니한 경우

  • 규정에 따르지 아니한 경우
    • 의료급여 절차위반, 의료급여증 타인 양도ㆍ대여ㆍ도용, 의료급여 상한일수 초과 및 선택병의원 절차 위반 등
  • 진료에 관한 지시에 따르지 아니한 경우
    • 정당한 이유 없이 의사의 지시를 따르지 않은 현저한 사실이 있고, 그로인하여 불필요한 의료급여비용의 발생을 초래한 경우

의료급여 제한 예외

  • 규정에 의한 의료급여제한사유 통보에 의하여 보장기관이 조사한 결과
    • 수급권자 본인 또는 부양의무자가 급여비용을 부담할 능력이 전혀 없거나 일부만 부담할 능력이 있다고 판단되어 전부 도는 일부의 의료급여를 인정한 경우 ⇒ 급여제한 예외적용 통보
  • 급여제한 예외적용으로 결정된 경우 우선 의료급여 적용하고, 향후 부당이득금으로 부과

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